Inquérito

Luis Capucho 967138070 Reguengos de Monsaraz


I – Identificação pessoal: Data:___/ ___ / ___ Nº: ________

Nome: _________________________________________________________________

Filiação: ________________________________________________________________

Idade: _____ Data Nasc.:_____________ _Telef: ______________

E-mail: _____________________ @ ____

Morada:__________________________________________________________________

Cód.Postal e Localidade:________________________________

Est. civil: ____________________________

Agregado Familiar: _________ Profissão: _______________________ Horário laboral: _____

Habilitações Literárias_____________________ Actividades de lazer:____________________


II – Aspectos gerais:

1. Motivo da Consulta

 Emagrecer  Aumentar o Peso  Terapia Nutricional  Educação Alimentar

 Hipertrofia Muscular

Outro: _____________________________________________________________________________

2. Já fez um regime alimentar personalizado:

 Sim  Não; Se sim:  Acompanhado (por algum especialista) Voluntário

• Resultados:  Perdeu Peso  Não Perdeu Peso  Ganhou peso

3. Evolução do Peso ao Longo da Vida

• Peso Máximo: ____________ Kg Peso haitual: ____________ Kg

• Nos últimos 6 meses:  diminuiu 5 kg ou mais diminuiu entre 2,5 e 5 kg  aumentou entre 2,5 e 5 kg

 aumentou 5 kg ou mais manteve-se relativamente estável

• Circunstâncias Desencadeantes / Agravantes:  Maus Hábitos Alimentares  Problemas de Saúde /Medicação  Sedentarismo Descontrolo Hormonal  Gravidez /Menopausa Obrigações Profissionais  Genética

Alimentação Desequilibrada Outro: ___________________________________

III – Inquérito Alimentar:

1- Dados Pessoais
• Patologias:_____________________________________________________________
2- Antecedentes Familiares
 Patologias:______________________________________________________________
Medicação/suplementação:__________________________________________________
Alergias:_________________________________________________________________
6- Funcionamento intestinal:  Todos os dias  Dia sim, dia não Mais de 2 dias sem evacuar  Outro:__________

IV – Exame objectivo

1. Peso _______ Kg 2. Altura _______ cm 3.Perímetro da Cintura ________ cm

4. Índice de Massa Corporal (IMC):____________kg/m2

5. % Massa gorda:_____________ 6. % Massa magra___________ 7 .Densidade corporal_____________________

1. Ingestão de alimentos

• Lacticínios:_________________________________________________________

• Cereais/ derivados:___________________________________________________
• Peixe/Carne/ovo:____________________________________________________
• Leguminosas:_______________________________________________________
• Gorduras:__________________________________________________________
• Produto Hortofruticulas: _______________________________________________
• Açúcares doces:_____________________________________________________
• Sal (p.pré-confecionados/fast-food):______________________________________
• Métodos de confecção:________________________________________________
• Responsável pelas compras e confecção:___________________________________
• Água e outras bebidas:_________________________________________________
2. Alimentos preferidos:_________________________________________________
Alimentos que não gosta: _________________________ ______________________
3. Nº de refeições:______________________________________________________
4.Alimentação emocional:_________________________________________________
VI – Actividade Física

1. Intensidade da Actividade Diária

 Ligeira  Moderada Intensa

2. Que tipo de actividade pratica  Não Pratica

• Quantas vezes por semana: _____

• O que pratica:  Cardio-Fitness Musculação  Aulas de grupo (Step, Aérobica, Bike, Body-Combat,…)  Yoga Natação  Dança  Desportos de equipa  Bicicleta, step, passadeira (domésticas)  Outros: ________________

3. Nota diferenças no seu corpo ou na roupa  Não  Sim, onde nota mais essas diferenças ____________________________________________________________________

Observações: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________


VII – Ingestão alimentar

Levantar ______:______ Deitar ______:______

Refeição Hora Local Alimentos e bebidas consumidos Quantidade

Pequeno-almoço

Merenda da manhã

Almoço

Merenda da tarde

Merenda da tarde

Jantar

Ceia