INQUERITO
Como me tem chegado muitos pedidos de informação sobre vários temas, alguns deles estão em
http://www.mni.pt/, peço-vos que preencham este pequeno inquerito e se acharem pertinente alguma coisa aqui não mencionada, relatem-na. Mas por razões de privacidade mande sempre para o meu e-mail este inquérito.

Nome
Apelido

E-mail
Idade Sexo
Altura m (ex. 1,70m)
Peso kg (ex. 76,8 kg)


O seu objectivo é: Perder peso, Manter o peso actual, Ganhar peso, Outro (especifique)
O seu nível de actividade física é:
Inactivo:
Sedentário:
regular.
Ligeiro:
Moderado:
Activo:
Sofre alguma das seguintes patologias?
Hipertensão Colesterol alto Problemas de coração
Triglicéridos altos Obstipação/prisão de ventre ou outras (quais)

Tem Diabetes? Se sim, que tipo.
Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Hipoglicemia
Nome dos medicamentos que usa, e á quanto tempo
Tipo de defecação regular e duro, regular e mole, irregular (tempo)
Já tentou seguir algum plano de emagrecimento? E que plano
Sim, há menos de 4 meses. Sim, há mais de 4 meses. Não, nunca fiz dieta.
Gostaria de incluir álcool no seu plano de alimentação?
Sim Não
Se sim, quanto Álcool Por semana? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (copos de 1.5 dl, e tipo de álcool)
Está grávida ou a amamentar?
Sim Não
O seu tipo de alimentação -Por favor descreva uma rotina semanal
Existe algum alimento que note que lhe cause algum tipo de reacção? Se sim especifique